Считается, что патогенез COVID-19 определяется двумя основными процессами. На раннем этапе развития инфекции заболевание в первую очередь обусловлено репликацией тяжелого острого респираторного синдрома коронавируса 2 (SARS-CoV-2). Позже в ходе инфекции заболевание вызвано преувеличенной иммунной/воспалительной реакцией на вирус, что приводит к повреждению тканей. Исходя из этого понимания, предполагается, что противовирусная терапия будет иметь наибольший эффект на ранних стадиях заболевания, в то время как иммуносупрессивная/противовоспалительная терапия, вероятно, будет более полезной на более поздних стадиях COVID-19.

На самых ранних стадиях инфекции, до того, как хозяин установил эффективный иммунный ответ, терапия на основе антител против SARS-CoV-2 может иметь наибольшую вероятность эффекта. В этой связи, хотя данные клинических исследований недостаточны для того, чтобы рекомендовать применение какой-либо специфической терапии в этих условиях, предварительные данные свидетельствуют о том, что амбулаторные пациенты могут извлечь выгоду из получения моноклональных антител против SARS-CoV-2 на ранних стадиях инфекции. Управление по контролю за продуктами и лекарствами (FDA) выдало разрешения на экстренное использование (EUAs) некоторых моноклональных антител против SARS-CoV-2 для лечения амбулаторных пациентов с легкой и умеренной степенью COVID-19; см. Анти-SARS-CoV-2 моноклональные антитела для получения дополнительной информации.

Ремдесивир, противовирусное средство, в настоящее время является единственным препаратом, одобренным FDA для лечения COVID-19. Он рекомендуется для использования у госпитализированных пациентов, которым требуется дополнительный кислород. Однако он обычно не рекомендуется пациентам, нуждающимся в искусственной вентиляции легких, из-за отсутствия данных, показывающих пользу на этой поздней стадии заболевания.1-4

Было обнаружено, что дексаметазон, кортикостероид, улучшает выживаемость у госпитализированных пациентов, которым требуется дополнительный кислород, при этом наибольший эффект наблюдается у пациентов, которым требуется механическая вентиляция легких. Поэтому в этих условиях настоятельно рекомендуется применение дексаметазона.5-8

Группа по рекомендациям по лечению COVID-19 (the Panel) продолжает рассматривать самые последние клинические данные, чтобы предоставить современные рекомендации по лечению для врачей, которые ухаживают за пациентами с COVID-19.

Пациенты с легкой и умеренной степенью COVID-19, которые не госпитализированы

Для определения категорий клинической тяжести у пациентов с COVID-19 см. клинический спектр инфекции SARS-CoV-2.

Рекомендации

  • Нет достаточных данных для того, чтобы группа экспертов рекомендовала либо за, либо против применения какой-либо специфической противовирусной терапии или терапии антителами у этих пациентов.
  • Антитела, нейтрализующие SARS-CoV-2 (бамланивимаб или казиривимаб плюс имдевимаб), доступны через EUA для амбулаторных пациентов с высоким риском прогрессирования заболевания. Эти EUA не разрешают использование у госпитализированных пациентов .
  • Группа экспертов не рекомендует применять Дексаметазон или другие кортикостероиды (AIII). Пациенты, получающие Дексаметазон или другой кортикостероид по другим показаниям, должны продолжать терапию основных заболеваний по указанию своего лечащего врача.

Обоснование оценки группы экспертов о том, что нет достаточных данных для того, чтобы рекомендовать либо за, либо против использования терапии специфическими антителами

Предварительные данные, полученные из двух небольших рандомизированных контролируемых исследований (пожар-1 и R10933-10987-ков-2067) предположили, что анти-SARS-коронавирус-2 моноклональных антител продуктов может снизить количество посещений отделения неотложной помощи или госпитализации в амбулаторных пациентов с легкой и умеренной COVID-19 (см. анти-SARS-коронавирус-2 моноклональных антител: некоторые клинические данные). в результате этих исследований, FDA выпустило РТС для двух продуктов—одного моноклонального антитела, bamlanivimab, и комбинация двух антител, casirivimab плюс imdevimab—для использования в амбулаторных пациентов с высоким риском прогрессирования заболевания.10,11 Однако в этих исследованиях участвовало относительно небольшое число участников, и большинство из них были в возрасте Кроме того, малое количество клинических событий, произошедших во время этих испытаний (госпитализация или посещение отделения неотложной помощи), затрудняет окончательные выводы относительно эффективности этих антител.

Из-за этих ограничений группа не располагает достаточными данными для того, чтобы рекомендовать применение этих моноклональных антител против SARS-CoV-2 (бамланивимаб или казиривимаб плюс имдевимаб) у негоспитализированных пациентов с легкой и умеренной формой COVID-19. Продолжающиеся клинические испытания обеспечат дальнейшие доказательства безопасности и эффективности этих препаратов. Медицинским работникам рекомендуется обсудить со своими пациентами участие в клинических испытаниях моноклональных антител против SARS-CoV-2, если таковые имеются. Клиницистам рекомендуется обсуждать потенциальные преимущества и риски использования этих продуктов с пациентами высокого риска, которые соответствуют критериям EUA для этих антител.

Обоснование оценки группы о том, что нет достаточных данных для того, чтобы рекомендовать либо за, либо против использования конкретных противовирусных препаратов

Завершенные клинические испытания, оценивающие применение ремдесивира для лечения COVID-19 легкой и средней степени тяжести, были ограничены госпитализированными пациентами. В настоящее время проводится клиническое исследование по оценке применения ремдесивира у амбулаторных пациентов с COVID-19; результаты этого исследования будут дополнительно информировать о роли ремдесивира в этих условиях.

Обоснование рекомендации не применять Дексаметазон или другие кортикостероиды

Дексаметазон был изучен у госпитализированных пациентов с COVID-19 и, как было установлено, снижал смертность у пациентов, нуждавшихся в дополнительном кислороде.5 амбулаторных пациентов с легким и умеренным COVID-19 не были включены в это исследование, поэтому безопасность и эффективность применения кортикостероидов в этой популяции не изучались. Группа экспертов не рекомендует применять кортикостероиды в этой популяции, поскольку нет данных клинических испытаний, подтверждающих их применение (AIII) Кроме того, применение кортикостероидов может привести к неблагоприятным явлениям, таким как гипергликемия, нервно-психические симптомы и суперинфекции. Эти события труднее контролировать в амбулаторных условиях. Амбулаторные пациенты, получающие Дексаметазон или другой кортикостероид по другим показаниям, должны продолжать терапию своих основных состояний по указанию своего лечащего врача. Дополнительную информацию см. В разделе кортикостероиды: избранные клинические данные.

Пациенты, госпитализированные с умеренной COVID-19, но не требующие дополнительного кислорода

Рекомендации

  • Группа экспертов рекомендует не применять Дексаметазон или другие кортикостероиды (AIIa). Пациенты, получающие Дексаметазон или другой кортикостероид по другим показаниям, должны продолжать терапию своих основных состояний по указанию своего лечащего врача.
  • Нет достаточных данных, чтобы рекомендовать рутинное применение ремдесивира у этих пациентов. Применение ремдесивира может быть целесообразным у пациентов с высоким риском прогрессирования заболевания.

Обоснование рекомендации не применять Дексаметазон или другие кортикостероиды

В рандомизированном исследовании по оценке терапии COVID-19 (восстановление), многоцентровом открытом исследовании в Соединенном Королевстве, госпитализированные пациенты с COVID-19 были рандомизированы для получения либо дексаметазона плюс стандарт лечения, либо только стандарта лечения (Контрольная рука).5 в подгруппе участников, которые не нуждались в дополнительном кислороде при поступлении, не наблюдалось никакой пользы для выживания дексаметазона: 17,8% участников в группе дексаметазона и 14% в контрольной группе умерли в течение 28 дней после поступления (отношение показателей 1,19; 95% Ди 0,91–1,55). Пожалуйста смотрите Кортикостероиды: отдельные клинические данные для получения дополнительной информации. Исходя из этих данных, группа рекомендует не использовать дексаметазон (AIIa) или другие кортикостероиды (AIII) для лечения COVID-19 в этой подгруппе, если у пациента нет других показаний к кортикостероидной терапии.

Обоснование оценки группы о том, что недостаточно данных для того, чтобы рекомендовать или не рекомендовать использование Ремдесивира

Адаптивное исследование лечения COVID-19 (ACTT-1) было многонациональным рандомизированным контролируемым исследованием, в котором ремдесивир сравнивался с плацебо у госпитализированных пациентов с COVID-19. Remdesivir не показали существенного преимущества у пациентов с легкой и среднетяжелой формой заболевания, которую определяли как сатурация кислорода >94% при комнатной температуре или частоты дыхания <24 дыханий/мин без дополнительного кислорода (коэффициент для восстановления 1.29; 95% Ди, 0.91–1.83), однако, были только у 138 больных этой группы.1

В производитель-спонсорские, открытое рандомизированное испытание 596 пациентов с умеренной COVID-19, больных, которые получали 5 дней remdesivir имели более высокие шансы иметь лучшую клинического состояния на 11 день (исходя из распределения по семи-балльной порядковой шкале), чем те, кто получал стандартное лечение (или 1,65; 95% Ди 1,09–2.48; Р = 0.02). Однако разница между группами имела неопределенное клиническое значение.3

В исследовании солидарности около 25% госпитализированных пациентов в группе ремдесивира и контрольной группе не нуждались в дополнительном кислороде при поступлении в исследование. Первичный исход госпитальной смертности произошел у 2% пациентов (11 из 661) в группе ремдесивира и у 2,1% пациентов (13 из 664) в контрольной группе (отношение показателей 0,90; 99% Ди 0,31–2,58)12. Открытый дизайн данного исследования затрудняет определение того, влияет ли ремдесивир на время восстановления, определяемое длительностью госпитализации, поскольку выписка пациента может быть отложена для завершения терапии ремдесивиром. Пожалуйста смотрите Ремдесивир: избранные клинические данные для получения дополнительной информации.

Поскольку эти три исследования дали противоречивые результаты относительно преимуществ ремдесивира, группа считает имеющиеся данные недостаточными для того, чтобы рекомендовать либо за, либо против рутинного лечения ремдесивиром для всех госпитализированных пациентов с умеренным COVID-19. Однако группа признает, что могут возникать ситуации, в которых клиницист считает, что ремдесивир является подходящим лечением для госпитализированного пациента с умеренным заболеванием (например, человека, который подвергается особенно высокому риску клинического ухудшения).

Парацельс
vitalbog13@gmail.com

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *